1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________

1.2. Адрес объекта ________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

- часть здания ___________ этажей (или на _________ этаже), _________ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м

1.4. Год постройки здания _____, последнего капитального ремонта __________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________,

капитального _________

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование -

согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________

___________________________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________