Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 26.09.2022 N 385.

Приложение N 5. Форма заявления

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по перевозкам внутренним водным

транспортом, морским

транспортом пассажиров

См. данную форму в MS-Word.

Дата __________________

__________________________________________

Регистрационный N __________ (наименование органа лицензирования)

__________________________________________

Форма заявления

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│О выдаче копии лицензии │ │ │О прекращении действия лицензии │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │

│ ┌─┐ │ │

│О выдаче дубликата лицензии │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

(нужное отметить)

1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии _____________ _______________________________________________________________
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
3. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств)
4. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Приложение на ________ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

____________________________________ _____________ ______________________

(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

юридического лица/индивидуального М.П.

предпринимателя)