Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 26.09.2022 N 385.
Приказ Минтранса России от 30.04.2013 N 158 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным...

Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении лицензии

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по перевозкам внутренним водным

транспортом, морским

транспортом пассажиров

(пп. 22, 23, 24, 25)

См. данную форму в MS-Word.

В _________________________________________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N ___________________

дата "__" ________ 20__ г.

Форма заявления о переоформлении лицензии

1. На осуществление деятельности __________________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с

Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности")

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или

приложения к лицензии и виды выполняемых работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5. Фирменное наименование юридического лица

6. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя

7. Почтовый адрес с указанием индекса

8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

9. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств)

11. Необходимость выдачи лицензии в письменном (бумажном) виде (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон (с указанием кода города)

Телефакс

E-mail

Приложение: документы на _________ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г. М.П.

Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении лицензии Приложение N 5. Форма заявления