Приложение N 6. Форма заявления о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

_______________________________________________

(наименование органа лицензирования)

_______________________________________________

от ____________________________________________

(указывается должность и Ф.И.О. руководителя

_______________________________________________

юридического лица, наименование юридического

лица, или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, ИНН, или Ф.И.О.

физического лица,

_______________________________________________

адрес местонахождения юридического лица/адрес

места жительства для индивидуального

предпринимателя, телефон, адрес электронной

почты)

Форма заявления

о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________

(указывается полное

___________________________________________________________________________

и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

___________________________________________________________________________

наименование, адрес местонахождения юридического лица; указывается фамилия,

имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства для

индивидуального предпринимателя)

____________________________________ ___________ ____________________

(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

"__" _________ 20__ г. М.П.