Лицевая сторона

(лицевая сторона)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

___________ ____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

" " 20 г.

М.П.

Паспорт отходов I - IV классов опасности

Составлен на __________________________________________________________

(указывается вид отхода, код и наименование

по федеральному

__________________________________________________________________________,

классификационному каталогу отходов)

образованный в процессе деятельности индивидуального предпринимателя или

юридического лица _________________________________________________________

(указывается наименование технологического процесса,

___________________________________________________________________________

в результате которого образовался отход,

___________________________________________________________________________

или процесса, в результате которого товар (продукция) утратил

свои потребительские

__________________________________________________________________________,

свойства, с указанием наименования исходного товара)

состоящий из ______________________________________________________________

(химический и (или) компонентный состав отхода, в процентах)

___________________________________________________________________________

(агрегатное состояние и физическая форма: твердый, жидкий,

пастообразный, шлам,

___________________________________________________________________________

гель, эмульсия, суспензия, сыпучий, гранулят, порошкообразный,

пылеобразный,

__________________________________________________________________________,

волокно, готовое изделие, потерявшее свои потребительские свойства,

иное - указать нужное)

имеющий _____________________ (________________) класс опасности по степени

(класс опасности) (прописью)

негативного воздействия на окружающую среду.