Внутренняя сторона бланка удостоверения

┌───────────────────────────────────┬┬────────────────────────────────────┐

│ ││ УДОСТОВЕРЕНИЕ │

│ ││____________________________________│

│ ││ фамилия │

│ ││____________________________________│

│ ││ имя │

│ ││____________________________________│

│ ││ отчество │

│ ││ │

│ ││ Приказом Министерства │

│ ││ юстиции Российской Федерации │

│ Рисунок ││ │

│ (не приводится) ││ от "__" _________ 20__ г. N ____ │

│ ││ │

│ ││ награжден(а) золотой медалью │

│ ││ │

│ ││ "ЗА СОДЕЙСТВИЕ" │

│ ││ │

│ ││ Министр юстиции │

│ ││ Российской Федерации │

│ ││ │

│ ││М.П. │

└───────────────────────────────────┴┴────────────────────────────────────┘