Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 28.12.2020 N 576.

Приложение N 4. Заявление (Образец)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по перевозкам железнодорожным

транспортом опасных грузов

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 N 367)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Дата _____________________ ____________________________________

(наименование органа лицензирования)

Регистрационный N ________

ЗАЯВЛЕНИЕ

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐│

│1. О выдаче копии лицензии │ │ │3. О прекращении действия лицензии │ ││

│ └─┘ │ └─┘│

│ ┌─┐│ │

│2. О выдаче дубликата лицензии │ ││ │

│ └─┘│ │

└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

(нужное отметить)

4. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии _____________ _______________________________________________________________
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
6. Юридический адрес/место регистрации индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств, обособленных мест)
7. ИНН
8. В случае выдачи дубликата лицензии - реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Приложение на ____ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г. М.П. (при наличии печати)