Медицинское заключение о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на службу в органы и организации прокуратуры Российской Федерации и исполнению служебных обязанностей прокурорского работника (Форма)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего

поступлению на службу в органы и организации прокуратуры

Российской Федерации и исполнению служебных

обязанностей прокурорского работника

Выдано ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата и место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего

поступлению на службу в органы и организации прокуратуры Российской

Федерации и исполнению служебных обязанностей прокурорского работника

(нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано "__" ________ 20__ г.

Председатель

врачебной комиссии ________________________ _______________

МП (ф.и.о.) (подпись)