Медицинское заключение о наличии (отсутствии) у прокурорского работника противопоказаний для прохождения службы в местностях с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями (Форма)

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о наличии (отсутствии) у прокурорского работника

противопоказаний для прохождения службы в местностях

с тяжелыми и неблагоприятными климатическими условиями

Выдано ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата и место рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование местности, в которую переводится прокурорский работник _______

___________________________________________________________________________

Заключение: выявлено наличие (отсутствие) у прокурорского работника

противопоказаний для прохождения службы в местностях с тяжелыми и

неблагоприятными климатическими условиями (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение выдано "__" ________ 20__ г.

Председатель

врачебной комиссии ________________________ _______________

МП (ф.и.о.) (подпись)