Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

"__" _________ 20__ г.

Заявление о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Я, │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

данные документа, удостоверяющего его личность)

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

Проживающий: │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────┘

(адрес места жительства)

┌────────────────────┐ ┌─────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

└────────────────────┘ └─────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) └────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности └────────────────────────────────────────┘

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)

┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП,

с указанием адреса

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

серия свидетельства _____, N _______, дата выдачи "__" ____________ 20__ г.

прошу предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(вид и состав деятельности)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты ┌─────────────────────┐

государственной пошлины за предоставление лицензии, │ │

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты │ │

указанной государственной пошлины └─────────────────────┘

Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

___________________________ _____________________________________________

(подпись, печать) (фамилия и инициалы)