Раздел II. Опыт перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в 2008 - 2012 годах

Раздел II. Опыт перехода субъектов

Российской Федерации на преимущественно одноканальное

финансирование здравоохранения через систему обязательного

медицинского страхования в 2008 - 2012 годах

С 2007 года бюджетной политикой Российской Федерации установлены целевые направления развития здравоохранения: отработка эффективных механизмов финансирования медицинской помощи с ориентацией на конечный результат и поэтапный переход учреждений здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования.

Внедрение одноканального финансирования здравоохранения преимущественно через систему обязательного медицинского страхования началось в рамках реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (в 2007 - 2008 годах) в 12 субъектах Российской Федерации: Республиках Татарстан и Чувашия, Краснодарском, Пермском и Хабаровском краях, а также Белгородской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Калужской, Ленинградской и Томской областях.

Перед регионами была поставлена задача достижения уровня средств обязательного медицинского страхования, направляемых на оплату медицинской помощи, не менее 60,0% от общего размера финансирования здравоохранения. К 2009 году этот целевой показатель в регионах - участниках пилотного проекта был почти достигнут и составил 58,0%, в то время как в целом по Российской Федерации доля средств обязательного медицинского страхования составляла менее 50,0%.

Изменения в финансовом обеспечении регионального здравоохранения в субъектах Российской Федерации, осуществляющих поэтапный переход на одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, способствовали повышению эффективности деятельности медицинских организаций, расширению самостоятельности руководителей учреждений, заинтересованности медицинского персонала в развитии ресурсосберегающих технологий и внедрению инструментов финансового и экономического менеджмента.

Положительные результаты пилотного проекта были приняты регионами, и в последующие два года количество субъектов Российской Федерации, работающих по одноканальному финансированию, увеличилось в 2 раза: с 12 до 28 субъектов Российской Федерации. При этом впервые был отмечен перевес в сторону средств обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" с 2011 года в субъектах Российской Федерации реализуются региональные программы модернизации здравоохранения, в рамках которых в 2011 - 2012 годах в регионах осуществлялись мероприятия по поэтапному переходу к 2013 году на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 3 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в период 2011 - 2012 годов субъекты Российской Федерации могли устанавливать расширенный тариф на оплату медицинской помощи в части территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - ТПОМС), включающий в себя не только расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда, приобретение медикаментов, расходных материалов и организацию питания в стационарных условиях, но и расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, а также расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Согласно части 4 указанной статьи закона субъекты Российской Федерации могли также включать в территориальную программу ОМС случаи оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования. До 2013 года дополнительные виды медицинской помощи могли включаться в ТПОМС без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы ОМС в 2011 - 2012 годах не ниже уровня 2010 года, в том числе в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В целях подготовки к внедрению одноканального финансирования в рамках модернизации регионального здравоохранения, при непрерывном повышении эффективности управления ресурсами здравоохранения, в субъектах Российской Федерации осуществлялся комплекс мероприятий по созданию условий для перехода с 2013 года к оплате медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования:

1) реструктуризация сети учреждений здравоохранения с учетом уровней оказания бесплатной медицинской помощи, направленная на повышение структурной эффективности здравоохранения;

2) приведение ресурсного обеспечения (материально-технической базы, кадрового потенциала) учреждений здравоохранения в соответствие с федеральными стандартами и порядками оказания медицинской помощи;

3) реализация мероприятий по поэтапному расширению тарифа по обязательному медицинскому страхованию (включение в него статей затрат, не предусмотренных базовой программой обязательного медицинского страхования);

4) организационные подготовительные мероприятия по внедрению эффективных способов оплаты медицинской помощи, в том числе систем оплаты труда медицинских работников, ориентированных на результаты их деятельности, направленные на ресурсосбережение и достижение максимальных результатов лечебно-диагностического процесса.

Во всех субъектах Российской Федерации указанные мероприятия реализовывались органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, что позволило взвешенно и поэтапно перейти с 2013 года на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.

При этом, в регионах приоритет отдавался медицинским учреждениям с высокой степенью готовности к изменению порядка финансирования медицинской помощи и расходования средств обязательного медицинского страхования, не имеющих кредиторской задолженности прошлых лет, в частности по коммунальным платежам, избыточных стационарных мощностей, а также медицинским организациям, применяющим эффективные способы оплаты медицинской помощи с отработанным управленческим учетом по статьям прямых затрат и объему оказываемых медицинских услуг. В систему одноканального финансирования включались как медицинские учреждения, ранее финансировавшиеся из средств обязательного медицинского страхования, так и медицинские учреждения, финансировавшиеся из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Этапность реализовывалась в виде постепенного расширения перечня медицинских организаций, оплата медицинской помощи которых осуществлялась за счет средств обязательного медицинского страхования, а также включения финансового обеспечения за счет средств обязательного медицинского страхования расходов, ранее финансируемых из бюджетов всех уровней:

- на первом этапе - в тариф по обязательному медицинскому страхованию дополнительно включались расходы на оплату услуг связи, транспортные услуги, арендную плату за пользование имуществом, прочие услуги, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы (выплата штрафов и пеней, возникших по вине учреждения здравоохранения, возмещение морального ущерба по решению судебных органов, представительские расходы и др.), приобретение медицинского оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (вариант А);

- на втором этапе - в тариф по обязательному медицинскому страхованию, дополнительно к варианту А, включались расходы на оплату коммунальных услуг (вариант В);

- на третьем этапе - дополнительно к варианту В, в тариф по обязательному медицинскому страхованию, включались расходы на оплату программного обеспечения и компьютерных баз данных, работ и услуг по содержанию имущества (вариант С).

В 2012 году поэтапный переход на одноканальное финансирование здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования осуществлялся в 68 субъектах Российской Федерации (в 3 раза выше 2009 года - 23 субъекта Российской Федерации) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика финансового обеспечения

медицинской помощи за счет средств обязательного

медицинского страхования (в процентах к стоимости

территориальной программы государственных гарантий в целом

по Российской Федерации) и количество субъектов

Российской Федерации, внедряющих одноканальное

финансирование

Расходы на территориальную программу ОМС субъектов Российской Федерации, осуществлявших переход на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования, в 2012 году составили 580 186,0 млн. руб. (в 4,4 раза больше 2009 года - 130 547,6 млн. руб.), из них:

- по базовой программе обязательного медицинского страхования (5 статей по видам помощи, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования) - 508 708,3 млн. руб. (87,7% всех расходов на территориальную программу ОМС);

- сверх базовой программы обязательного медицинского страхования - 71 477,7 млн. руб. (12,3% всех расходов на территориальную программу ОМС), что превысило уровень 2009 года почти в 4 раза (18 710,5 млн. руб.) (рис. 2).

Рис. 2. Сумма средств ОМС, направленных на оплату расходов

сверх базовой программы ОМС

По итогам 2012 года значительный рост расходов на оплату медицинской помощи сверх базовой программы обязательного медицинского страхования, в сравнении с 2009 годом, отмечен в Республике Коми (с 22,2 млн. руб. до 1 576,2 млн. руб.), Камчатском крае (с 20,2 млн. руб. до 585,5 млн. руб.), Красноярском крае (с 127,0 млн. руб. до 3 117,8 млн. руб.), Тамбовской области (с 10,0 млн. руб. до 866,7 млн. руб.), Оренбургской области (с 46,4 млн. руб. до 3 161,9 млн. руб.), Кировской области (с 28,5 млн. руб. до 1 541,3 млн. руб.), Костромской области (с 28,0 млн. руб. до 925,2 млн. руб.) и Кемеровской области (с 16,6 млн. руб. до 503,8 млн. руб.).

Наибольшая доля расходов на финансирование медицинской помощи, осуществленной сверх базовой программы обязательного медицинского страхования, в общих расходах на территориальную программу ОМС в 2012 году отмечена в Республике Татарстан (48,1%), Калининградской области (39,3%), Костромской области (31,1%), Тюменской области (32,7%), Чукотском автономном округе (38,0%) (рис. 3).

Рис. 3. Доля расходов на медицинскую помощь,

оказываемую сверх базовой программы обязательного

медицинского страхования, в субъектах Российской Федерации,

осуществляющих поэтапный переход на одноканальное

финансирование, в общем финансировании ТПОМС, %

Мероприятия по поэтапному переходу на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования в 2012 году предусматривали расширение тарифа по обязательному медицинскому страхованию и включение в территориальную программу ОМС видов помощи и заболеваний, ранее финансируемых в соответствии с территориальной программой государственных гарантий за счет средств бюджетов соответствующих уровней.