Приложение N 1 (4). Заявление на государственную регистрацию выпуска российских депозитарных расписок

Приложение N 1 (4)

к Стандартам эмиссии

ценных бумаг и регистрации

проспектов ценных бумаг

См. данную форму в MS-Word.

Исх. ___________________

от "__" ________ 20__ г. Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА РОССИЙСКИХ

ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК

(составляется отдельно в отношении каждого выпуска

российских депозитарных расписок)

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска российских

депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на ______________

(указываются

__________________________________________________________________________,

вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг, наименование и место

нахождения их эмитента)

размещаемых путем ________________________________________________________,

(указывается соответствующий способ размещения

российских депозитарных расписок)

на основании решения о выпуске российских депозитарных расписок,

утвержденного _____________________________________________________________

(указывается орган управления эмитента, утвердивший решение

о выпуске российских депозитарных расписок)

"__" _________ 20__ г., протокол от "__" _________ 20__ г. N _______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________

(указываются место

___________________________________________________________________________

нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции ____________________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе

соответствуют документам, представленным для государственной регистрации

выпуска российских депозитарных расписок.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ________________│

│ подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" _______ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘