А) Форма титульного листа изменений в проспект ценных бумаг

Зарегистрировано "__" ___________________ 20__ г.

_________________________________________________

(указывается наименование регистрирующего органа)

_________________________________________________

(подпись уполномоченного лица)

(печать регистрирующего органа)

ИЗМЕНЕНИЯ В ПРОСПЕКТ ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

___________________________________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия, форма и иные идентификационные

признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения, номинальная

стоимость (при наличии), количество ценных бумаг)

государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │-│ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘

дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

"__" __________ 20__ г.

Изменения вносятся по решению ____________________________________________,

(указывается орган управления эмитента,

по решению которого вносятся изменения

в проспект ценных бумаг)

принятому "__" ________ 20__ г., протокол от "__" ______ 20__ г. N _______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________

(указываются место

___________________________________________________________________________

нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

междугороднего кода)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ________________│

│ подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" _______ 20__ г. М.П. │

│ │

│Наименование должности лица, осуществляющего _________ ________________│

│функции главного бухгалтера эмитента подпись И.О. Фамилия │

│или иного лица, на которое возложено ведение │

│бухгалтерского учета эмитента │

│ │

│Дата "__" _______ 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘