Приложение N 5. Заявление на регистрацию изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) в проспект ценных бумаг

Исх. ______________________

от "__" ___________ 20__ г. Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РЕГИСТРАЦИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ) ЦЕННЫХ БУМАГ И (ИЛИ) В ПРОСПЕКТ

ЦЕННЫХ БУМАГ

(Составляется отдельно в отношении каждого выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

просит осуществить регистрацию изменений в решение о выпуске

(дополнительном выпуске) и (или) в проспект _______________________________

(указываются вид, категория

___________________________________________________________________________

(тип), серия, форма и иные идентификационные признаки ценных бумаг,

__________________________________________________________________________,

номинальная стоимость (при наличии), количество, способ размещения

ценных бумаг)

вносимых по решению ______________________________________________________,

(указывается орган управления эмитента, принявший

решение о внесении изменений в решение о выпуске

(дополнительном выпуске) и (или) в проспект

ценных бумаг)

принятому "__" ______ 20__ г., протокол <1> от "__" ______ 20__ г. N _____.

Государственная регистрация выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг (регистрация проспекта ценных бумаг) осуществлена ___________________

(указывается

__________________________________________.

наименование регистрирующего органа)

Выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг присвоен государственный

регистрационный номер ____________________________________________________.

(указываются государственный регистрационный номер

и дата государственной регистрации выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

Размещение ценных бумаг приостановлено с _________________________________.

(указывается дата, с которой

приостановлено размещение ценных

бумаг выпуска (дополнительного

выпуска)

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________

(указываются место

___________________________________________________________________________

нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции ____________________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе

соответствуют документам, представленным для регистрации изменений в

решение о выпуске (дополнительном выпуске) и (или) в проспект ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ________________│

│ подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" _______ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘