Приложение N 12 (2). Заявление на регистрацию проспекта ценных бумаг

Исх. ____________________

от "__" _________ 20__ г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

просит зарегистрировать проспект ценных бумаг _____________________________

(указываются вид, категория

___________________________________________________________________________

(тип), серия, форма, номинальная стоимость (при наличии), количество

и иные идентификационные признаки ценных бумаг, для облигаций -

срок погашения)

Государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска)

или выпусков (дополнительных выпусков) ценных бумаг и дата (даты)

государственной регистрации:

_______________________________________________ от "__" _________ 20__ г.

(указывается государственный регистрационный

номер выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

_______________________________________________ от "__" _________ 20__ г.

(указывается государственный регистрационный

номер выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

Представляемый проспект ценных бумаг утвержден решением ___________________

(указывается орган

________________________________________, принятым "__" __________ 20__ г.,

управления эмитента, утвердивший

проспект ценных бумаг)

протокол от "__" _________ 20__ г. N ____.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________

(указываются место

___________________________________________________________________________

нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием

междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции ____________________________

Настоящим подтверждается, что текст документов на электронном носителе

соответствует документам, представленным для регистрации проспекта ценных

бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ________________│

│ подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" _______ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘