Приложение 3. Акт о проверке соответствия нормам заряда углекислотных огнетушителей

Приложение 3

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

о проверке соответствия нормам

заряда углекислотных огнетушителей

_____ _____ ____

число месяц год

1. Наименование и тип судна _______________________________________________

2. Судовладелец ___________________________________________________________

3. Состав комиссии ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность представителей

___________________________________________________________________________

администрации судна)

___________________________________________________________________________

4. Результаты проверки:

N N п/п	Марка огнетушителя	Место установки огнетушителя	Заводской номер	Масса баллона огнетуш. (кг)	Общая масса взвешенного огнетуш. (кг)	Масса заряда (кг)	Срок гидравлич. испытания	Рез-ты взвешивания (годен, не годен)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Подписи членов комиссии