Приложение 1

к Регламенту

См. данную форму в MS-Excel.

___________________________________

(наименование и адрес получателя)

Кем представляется ________________

(наименование

___________________________________

и адрес отчитывающейся организации)

Паспорт ______________________________________________________

_______________________________________ архива на 1 января ____ г.

(название архива)

1. Состав и объем архивных документов

┌───────────────────┬────┬────┬──────────────────────────┬───────┐

│ Показатели │Код │Кол-│ Количество ед. хр. │Кол-во │

│ │стр.│во ├────┬─────────────────────┤ед. │

│ │ │фон-│все-│ в том числе │хр., │

│ │ │дов │го ├───────┬────┬────────┤приня- │

│ │ │ │ │внесен-│сек-│учтенных│тых на │

│ │ │ │ │ных в │рет-│особо │времен-│

│ │ │ │ │описи │ных │ценных │ное │

│ │ │ │ │ │<*> │ │хранен.│

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│ А │ Б │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Документы на бум.│ │ │ │ │ │ │ │

│основе. Всего: │ 101│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │

│Управленческая │ │ │ │ │ │ │ │

│документация │ 102│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Документы личного│ │ │ │ │ │ │ │

│происхождения │ 103│ │ │ │ X │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│НТД │ 104│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Документы по│ │ │ │ │ │ │ │

│личному составу │ 105│ │ │ │ │ X │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Кинодокументы │ 106│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Фотодокументы │ 107│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Фонодокументы │ 108│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Видеофонограммы │ 109│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│МЧД │ 110│ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Микроформы на│ │ │ │ │ │ │ │

│правах подлинников │ 111│ │ │ │ X │ │ │

├───────────────────┼────┼────┼────┼───────┼────┼────────┼───────┤

│Итого: │ 112│ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴────┴────┴────┴───────┴────┴────────┴───────┘

--------------------------------

<*> Сведения гр. 4 представляются отдельно в установленном порядке.

Примечания:

┌───────────────────┬────┬───────────────────────────────────────┐

│ Показатели │Код │ Количество ед. учета │

│ │стр.├────────┬──────────────────────────────┤

│ │ │ всего │ в том числе внесенных в описи│

├───────────────────┼────┼────────┼──────────────────────────────┤

│ А │ Б │ 2 │ 3 │

├───────────────────┼────┼────────┼──────────────────────────────┤

│Кинодокументы │106 │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼──────────────────────────────┤

│Фонодокументы │108 │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼──────────────────────────────┤

│Видеофонограммы │109 │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼──────────────────────────────┤

│МЧД │110 │ │ │

└───────────────────┴────┴────────┴──────────────────────────────┘

┌───────────────────┬────┬────────┐

│Микроформы на│ │ │

│правах подлинников│ │ │

│(кадров) │ 111│ │

└───────────────────┴────┴────────┘

┌───────────────────┬────┬────────┐

│Документы л/п, не│ │ │

│внесенные в описи│ │ │

│(документов) │ 103│ │

└───────────────────┴────┴────────┘

2. Состав и объем страхового фонда копий архивных документов

┌───────────────────┬────┬──────────────────┬────────────────────┐

│ Показатели │Код │Количество ед. хр.│Объем стр. фонда │

│ │стр.├────────┬─────────┼──────┬─────────────┤

│ │ │скопиро-│имеющих │кол-во│кол-во ед. │

│ │ │ванных │фонд │кадров│хр. страхово-│

│ │ │для │пользо- │нега- │го фонда │

│ │ │страх. │вания │тива │ │

│ │ │фонда │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│ А │ Б │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Документы на бум.│ │ │ │ │ │

│основе. Всего: │ 201│ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│в т.ч.: │ │ │ │ │ │

│Управленческая │ │ │ │ │ │

│документация │ 202│ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Документы личного│ │ │ │ │ │

│происхождения │ 203│ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│НТД │ 204│ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Документы по│ │ │ │ │ │

│личному составу │ 205│ X │ │ X │ X │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Кинодокументы │ 206│ │ │ X │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Фотодокументы │ 207│ │ │ X │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Фонодокументы │ 208│ │ │ X │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Видеофонограммы │ 209│ │ │ X │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│МЧД │ 210│ │ │ X │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Микроформы на│ │ │ │ │ │

│правах подлинников │ 211│ │ │ │ │

├───────────────────┼────┼────────┼─────────┼──────┼─────────────┤

│Итого: │ 212│ │ │ │ │

└───────────────────┴────┴────────┴─────────┴──────┴─────────────┘

3. Состав и объем научно - справочного аппарата к архивным документам

3.1. Описи, каталоги, базы данных

┌────────────────┬────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐

│ Показатели │Код │Кол-во │Закаталогизировано │Создано баз│

│ │стр.│описей │────┬────┬─────────┤ данных о │

│ │ │(книг уче-│кол-│кол-│кол-во │ составе и │

│ │ │та и опи- │во │во │состав- │содержании │

│ │ │сания) │фон-│ед. │ленных │документов │

│ │ ├────┬─────┤дов │хр. │карточек ├────┬──────┤

│ │ │все-│из │ │ед. ├────┬────┤кол-│инф. │

│ │ │го │них в│ │уч. │все-│из │во │объем │

│ │ │ │пол- │ │ │го │них │БД │(в │

│ │ │ │ном │ │ │ │вкл.│ │МБайт)│

│ │ │ │ком- │ │ │ │в │ │ │

│ │ │ │плек-│ │ │ │ка- │ │ │

│ │ │ │те │ │ │ │та- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │логи│ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│ А │ Б │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Документы на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│бум. основе.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего: │ 301│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│в т.ч.: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Управленческая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│документация │ 302│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Документы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│личного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│происхождения │ 303│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│НТД │ 304│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Документы по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│личному составу │ 305│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Кинодокументы │ 306│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Фотодокументы │ 307│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Фонодокументы │ 308│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Видеофонограммы │ 309│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│МЧД │ 310│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Микроформы на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│правах │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│подлинников │ 311│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼──────┤

│Итого: │ 312│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴──────┘

3.2. Справочно - информационные издания:

┌─────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐

│ Показатели │Код строки│ Кол-во│

├─────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│ А │ Б │ 1 │

├─────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│Изданные справочники. │ │ │

│Всего: │ 314 │ │

├─────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│в т.ч.: │ │ │

│Путеводители, краткие справочники по фондам │ 315 │ │

├─────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│Других типов │ 316 │ │

├─────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│По административно - территориальному делению│ 317 │ │

├─────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│По истории учреждений │ 318 │ │

└─────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┘

--------------------------------

<*> Только для кинодокументов, фонодокументов, видеофонограмм, МЧД.

4. Состав и объем научно - справочной библиотеки

┌───────────────────────────────┬──────────────┬─────────────────┐

│ Показатели │ Код строки │ Количество │

├───────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│ А │ Б │ 1 │

├───────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│ Книги и брошюры │ 401 │ │

├───────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│ Газеты │ 402 │ │

├───────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│ Журналы │ 403 │ │

├───────────────────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│ Др. виды печатной продукции │ 404 │ │

└───────────────────────────────┴──────────────┴─────────────────┘

5. Условия хранения документов

┌─────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────┐

│ Показатели │Код │Кол-во│

│ │стр. │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│ А │ Б │ 1 │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│Зданий (помещения) архива. Всего: │ 501 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│в т.ч.: специальные │ 502 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│приспособленные │ 503 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│Протяженность стеллажных полок (в пог. м.). Всего│ 504 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│в т.ч. металлических │ 505 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│деревянных │ 506 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│смешанных │ 507 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│Степень загруженности (в %) │ 508 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│Оснащенность зданий сигнализацией (в %): охранная│ 509 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│пожарная │ 510 │ │

├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────┤

│Закартонировано ед. хр. │ 511 │ │

└─────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────┘

Руководитель _______________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________________ 19__ г.

__________________________________________________________________

(фамилия и телефон исполнителя)