Приложение 4. Реестр финансовых счетов по оплате медицинских услуг, оказанных военнослужащим (гражданам) в соответствии с договором

Приложение 4

к Инструкции (пункт 11),

утвержденной Приказом

Федерального агентства

правительственной связи

и информации при Президенте

Российской Федерации

и Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 9 апреля 1997 г. N 71/104

См. данную форму в MS-Excel.

РЕЕСТР

ФИНАНСОВЫХ СЧЕТОВ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ

В ________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

ВОЕННОСЛУЖАЩИМ (ГРАЖДАНАМ) _______________________________________

(наименование подразделения)

В СООТВЕТСТВИИ С ДОГОВОРОМ _______________________________________

(дата и номер договора)

ЗА ПЕРИОД С ___________ ПО _______________

┌────┬────────────┬───────────────────┬────────┬──────────┬──────┐

│ N │Воинское │Код по МКБ-9. │Даты на-│Номер фин.│Сумма │

│п/п │звание. │Важнейшие лечебно -│чала и │счета и │к │

│ │Ф.И.О. │диагностические │оконч. │дата его │оплате│

│ │Год рождения│мероприятия │лечения │оформления│ │

├────┼────────────┼───────────────────┼────────┼──────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────┼────────────┼───────────────────┼────────┼──────────┼──────┤

│1. │ │ │ │ │ │

│... │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────┴────────────┼───────────────────┼────────┼──────────┼──────┤

│Итого: │ │ │ │ │

└─────────────────┴───────────────────┴────────┴──────────┴──────┘

(сумма цифрами и прописью)

Приложение: _____________ финансовых счетов на оплату оказанных медицинских услуг.

Бухгалтер __________________

(подпись)

Руководитель учреждения __________________

(подпись)

"__" __________ 199_ г.

М.П.