Приложение 1. Направление на медицинское обследование (лечение)

Приложение 1

к Инструкции (пункт 3),

утвержденной Приказом

Федерального агентства

правительственной связи

и информации при Президенте

Российской Федерации

и Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 9 апреля 1997 г. N 71/104

См. данную форму в MS-Word.

угловой штамп Главному врачу _____________

подразделения ____________________________

____________________________

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)

Направляется _________________________________________________

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(наименование подразделения)

__________________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________

__________________________________________________________________

Цель направления на обследование (лечение) ___________________

__________________________________________________________________

Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг

от "__" _____ 199_ г. N ____

Начальник подразделения _______________

М.П.

"__" _____ 199_ г.