Приложение N 2. Форма учета профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью на борту судов, занимающихся морским судоходством

Приложение N 2

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 11 сентября 2013 г. N 458

См. данную форму в MS-Excel.

Форма учета

профессиональных заболеваний, связанных с профессиональной

деятельностью на борту судов, занимающихся морским

судоходством, за ____ год

N п/п	Наименование показателя	Всего	Тяжесть профзаболеваний
N п/п	Наименование показателя	Всего	Без утраты трудоспособности	С утратой трудоспособности	Со смертельным исходом
1.	Количество профессиональных заболеваний на борту судна <1>
2.	Вредные производственные факторы, послужившие причиной профессиональных заболеваний <2>:
		-
		-
		-
		-
		-
3.	Наименование профессионального заболевания <3>:
		-
		-
		-
		-
		-

--------------------------------

<1> Под судном следует понимать объект согласно подпункту i п. 1 ст. II Конвенции.

<2> Указывается конкретный вредный производственный фактор согласно Акту о случае профессионального заболевания.

<3> Указывается наименование профессионального заболевания согласно перечню профессиональных заболеваний, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н.

Приложение N 1. Форма учета несчастных случаев на борту судов, занимающихся морским судоходством