Оценка степени никотиновой зависимости проводится по тесту Фагестрема

Оценка степени никотиновой зависимости проводится по тесту Фагестрема:

Оценка степени мотивации к отказу от курения может быть проведена с помощью двух нижеприведенных вопросов - по сумме баллов (> 6 - высокая мотивация к отказу от курения, пациенту можно предложить лечебную программу с целью полного отказа от курения; 4 - 6 баллов - слабая мотивация, пациенту можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации; < 3 баллов - отсутствие мотивации, и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения).

1) Бросили бы вы курить, если бы это было легко?

Определенно нет - 0

Вероятнее всего, нет - 1

Возможно, да - 2

Вероятнее всего, да - 3

Определенно, да - 4

2) Как сильно вы хотите бросить курить?

Не хочу вообще - 0

Слабое желание - 1

В средней степени - 2

Сильное желание - 3

Однозначно хочу бросить курить - 4

В ходе детального опроса (беседы) пациента и ответов на вопросы у пациента может формироваться осознанное отношение к негативным последствиям табакокурения, поэтому диагностические тесты кроме своего прямого назначения важны и для осмысления пациентами проблемы и повышения их мотивации к отказу от потребления табака.

Подходы к лечению табакокурения зависят от степени табачной зависимости и готовности к отказу от курения.

Углубленное профилактическое консультирование в ходе диспансеризации должно носить характер поведенческого, мотивационного консультирования, в связи с чем оно направлено как на информирование о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом индивидуальных особенностей пациента, так и на оказание помощи в изменении установок по отношению к курению и помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения, таких как стресс, набор "лишнего веса", проявлений синдрома отмены. В ходе углубленного профилактического консультирования вместе с пациентом обсуждаются наиболее важные ситуации и проблемы, связанные с табакокурением:

Причины, по которым пациент должен отказаться от курения:

- Врач старается разобрать с пациентом причины курения и причины для отказа от курения, привязывая к состоянию его здоровья, наличию факторов риска или к другим факторам, важным лично для него, - наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. При неудачных попытках бросить курить в прошлом с пациентом обсуждаются причины и ситуации, почему произошел срыв и закуривание вновь - эти препятствия должны быть учтены при консультировании и построении плана действий.

Последствия курения. Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечно-сосудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни: рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи. Необходимо:

- уточнить, какие из этих факторов наиболее важны для пациента (при аргументировании необходимости отказа от курения учесть эти факторы);

- обратить внимание пациента на то, что потребление "легких сигарет" и других форм табака так же вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение "легких сигарет" намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей;

- объяснить пагубные последствия "пассивного курения" - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма;

- подчеркнуть особый вред "пассивного курения" для детей - повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечно-сосудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих родителей.

Преимущества отказа от курения. Врач вместе с пациентом обсуждает наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке к состоянию здоровья пациента, наследственности, семейных ситуаций и др. и с его личными мотивами разбирает с пациентом пользу отказа от курения, например:

- улучшение самочувствия и состояния здоровья;

- восстановление/улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

- улучшение вкусовых и обонятельных ощущений;

- повышение выносливости и работоспособности;

- улучшение цвета лица и состояния кожи;

- снижение риска преждевременного старения;

- снижение риска развития хронических заболеваний;

- снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин;

- увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.

Препятствия для отказа от курения. Врач спрашивает у пациента, что мешает ему отказаться от курения, обсуждает с ним все препятствия и пытается аргументированно опровергнуть его доводы, объясняет, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. Чаще всего курящие высказывают в качестве аргументов против отказа от курения боязнь синдрома отмены, повышения стресса, увеличения массы тела (веса), ухудшения настроения, угнетения, подавленности и депрессии, нежелание утратить удовольствие от курения, боязнь неудачи.

Повторение. Мотивационное консультирование повторяется при каждой встрече с пациентом. При этом учитываются все предыдущие попытки пациента бросить курить (если таковые были), тщательно вместе с пациентом анализируются причины срыва, даются рекомендации на основании "анализа ошибок". Врач объясняет пациенту, что у многих курильщиков возможно несколько эпизодов срыва, прежде чем добиваются результата.

При углубленном профилактическом консультировании рекомендуется придерживаться некоторых приемов в ведении беседы с пациентом, которые помогают достижению цели консультирования. Такие приемы можно представить как совокупность пяти "О": Открытые вопросы, Одобрение, Осмысление услышанного, Обобщение и Отработка потенциала изменений <1>.

--------------------------------

<1> Sue Henry-Edwards, Rachel Humeniuk, Robert Ali, Maristela Monteiro and Vladimir Poznyak. Brief Intervention for Substance Use: A Manual for Use in Primary Care. (Draft Version 1.1 for Field Testing). Geneva, World Health Organization, 2003.

Открытые вопросы - задавать вопросы без предложения возможных вариантов ответов, вопросы, требующие обдуманных ответов и содействующих дальнейшей беседе с пациентом.

Примеры открытых вопросов:

- Что Вы видите хорошего (положительного) в потреблении табака? или

- Чем Вам нравится потребление табака?

- Что Вы видите плохого (отрицательного) в потреблении табака? или

- Есть что-нибудь, что Вам не нравится в потреблении табака?

- Что Вы знаете о воздействии табачного дыма?

- Почему Вы курите?

- Как Вы думаете, почему Ваши родные хотят, чтобы Вы бросили курить?

- Я вижу, Вас беспокоит тот факт, что Вы курите, расскажите, пожалуйста, что Вас конкретно волнует?

- Что бы Вы хотели предпринять?

Одобрение и поощрение высказываний и действий пациентов помогает создать атмосферу взаимопонимания и согласия с пациентом, помогает подбадривать его, повысить его уверенность в себе и в своих действиях.

Примеры одобрений и поощрений:

- Спасибо, что пришли

- Очень хорошо, что Вы согласились на беседу, даже если Вы не думаете пока отказаться от курения

- Вы абсолютно правы, что важнейшим отрицательным фактором курения является... (поддержать правильное высказывание пациента)

- Я уверен(а), что Вы сможете преодолеть трудности и отказаться от курения

- Не бойтесь выглядеть "слабым", табачную зависимость не всегда можно преодолеть без помощи врача и без лечения

- Как Вы хорошо придумали заменить "утреннее курение" пробежками!

- Я уверен(а), у Вас все получится!

- Хорошо, что у Вас положительный настрой - медицина располагает большим арсеналом методов лечения табачной зависимости, но они эффективны, когда человек сам помогает себе.

Осмысление услышанного. В ходе беседы стараться корректировать мнение и отношение пациента и давать объяснения с учетом индивидуальных характеристик и показателей здоровья, сопутствующих факторов риска пациента, данных анамнеза и результатов диспансеризации. Этот прием используется для того, чтобы выявить и показать пациенту его неуверенность, подтолкнуть его к более глубокому пониманию проблемы и убедить принять решение к отказу от курения.

Например:

- Вы, наверное, удивлены, что у Вас высокий риск развития сердечно-сосудистых/бронхолегочных/метаболических расстройств и что курением Вы только усугубляете этот риск,

- Вы, наверное, удивлены, узнав, что отказ от курения - самый действенный и экономичный способ снижения риска сердечно-сосудистых и других хронических болезней...

- Вы думаете, что Вам назначат лекарства и у Вас все отрегулируется, но Вы, наверное, не знаете, что эффективность лечения будет низкой, если Вы будете...

- Вы, должно быть, заинтересованы, чтобы Ваш ребенок родился и рос здоровым

- Я понимаю, Вам самому, наверное, приходило в голову расстаться с курением, но только решимости не хватало или уверенности в успехе

- Вам нравится курить, но курение портит Ваши отношения с Вашей семьей, кроме того, это немалые расходы...

- Вам нравится курить, и пока Вы молоды и у Вас нет жалоб, Вы отгоняете от себя мысль, что Вы тоже когда-нибудь можете заболеть впоследствии потребления табака...

Обобщение помогает врачу собрать воедино и подытожить все доводы, приведенные в ходе беседы с пациентом, и подготовить его к дальнейшим действиям по отказу от курения. Обобщение и повторение усиливает воздействие консультирования в целом. Врач избирательно обобщает итоги беседы, выбирая то, на что пациенту важно обратить внимание. Обобщение должно быть кратким. Например:

Итак: Вы курите, Вам нравится курить, и Вам не приятна мысль о том, чтобы бросить курить. Между тем, у Вас уже сейчас признаки ... и высокий риск развития ... заболеваний. К тому же у Вас растет маленький ребенок и Вам не безразлично Ваше здоровье и судьба Вашего ребенка. Вам неприятна мысль об отказе от курения потому, что Вы боитесь, что можете не справиться.

Осознание (выявление) потенциала для изменения поведения. На основе проведенной беседы в диалоге с курящим пациентом выявляется его потенциал к изменениям поведения в отношении курения и твердость мотивации пациента к отказу от курения (или отрицание желания отказа). Потенциал изменения курительного поведения определяется признанием пациентом вредных последствий своего поведения, признанием преимуществ изменения поведения, проявлением оптимистичного настроя в отношении изменения поведения и готовности к изменению поведения.

Некоторые советы, которые помогут курящему пациенту изменить курительное поведение:

- стараться думать только о "преимуществах" отказа от курения, которые у каждого человека могут быть индивидуальными в зависимости от обстоятельств;

- объявить о своем стремлении бросить курить и начале жизни без табака окружающим, желательно близким и авторитетным людям, чтобы предостеречь от отсрочки принятого решения;

- оценить ситуации, при которых наиболее часто пациент курит, возможно, "автоматически" (утром, после кофе, выход на улицу и пр.) и быть наиболее внимательным в этих ситуациях, убрать с видимых мест предметы, напоминающие о курении (прежнее удобное кресло переставить на другое место, убрать пепельницу и пр.);

- избегать прокуренных помещений и ситуаций, провоцирующих к закуриванию;

- заменить перекуры низкокалорийными фруктами, овощами или жевательной резинкой, не содержащей сахара;

- поощрять себя при устойчивости к соблазнам закурить (выбор поощрения за самим пациентом);

- не бояться обратиться за помощью при сильной тяге к курению (кабинет/отделение медицинской профилактики).

При высокой степени готовности к отказу от курения, особенно при наличии высокой степени никотиновой зависимости, поведенческое консультирование следует сочетать с медикаментозной или немедикаментозной терапией для снижения табачной зависимости. Рекомендовать пациенту повторное посещение кабинета (отделения) медицинской профилактики, назначить лечение в соответствии со стандартом и рекомендовать динамическое наблюдение. Контроль и наблюдение необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых 6 месяцев. При отсутствии должной поддержки до 75 - 80% лиц возвращаются к курению.

Пациент должен быть информирован о возможных реакциях и симптомах, которые могут возникнуть при отказе от курения: сильное желание закурить, возбудимость, беспокойство, нарушение концентрации внимания, раздражительность, ухудшение настроения, чувство гнева, депрессия, сонливость, головная боль, головокружение, бессонница, тремор, потливость, увеличение веса, усиления кашля, затруднение отхождения мокроты, чувство заложенности в груди, боли в мышцах и др. В этих ситуациях рекомендовать пациенту обратиться к врачу.

Для облегчения симптомов отмены рекомендуется:

- увеличение потребления продуктов, богатых витаминами - C (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамина B1 (хлеб грубого помола, крупы), витамина B12 (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамина PP (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные продукты, картофель), витамина A (овощи, особенно морковь), витамина E (хлеб грубого помола, растительное масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы);

- в качестве источника углеводов предпочтительнее употребление меда, чем чистого сахара;

- никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, "закислением" внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (несладкие минеральные воды, соки, овощные отвары);

- назначение отхаркивающих средств, щелочное питье для облегчения отделения мокроты;

- избегать провоцирующих курение ситуаций, пребывание в помещении, где курят;

- психологическая, социальная поддержка окружающих, одобрительное отношение к некурению способствуют закреплению отказа от курения;

- физическая активность - упражнения, бег, ходьба на лыжах, плавание на свежем воздухе или в физкультурных залах. Расширение физической активности можно рекомендовать как здоровую альтернативу курению;

- динамическое наблюдение курящих лиц с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском без наличия заболеваний проводится в кабинете/отделении медицинской профилактики, при наличии заболеваний - участковым врачом в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.