Сведения о пользователе недр

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Исходящий номер __________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Для юридического лица:

Организационно-правовая форма и полное наименование пользователя недр _____

Сокращенное наименование пользователя недр ________________________________

___________________________________________________________________________

адрес (местонахождение) пользователя недр

___________________________________________________________________________

банковские реквизиты пользователя недр

Основной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ внесения │ │ │ │ │ │ │ │ │

регистрационный └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ записи └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

номер (ОГРН) в ЕГРЮЛ

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия _______________________________

Имя ___________________________________

Отчество ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(при наличии) _______________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

___________________________________________________________________________

банковские реквизиты пользователя недр

___________________________________________________________________________

адрес (место жительства) пользователя недр

Сведения о документе, удостоверяющем личность пользователя недр:

┌────────┐ ┌────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ Номер │ │ Дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┘ └────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Кем выдан

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата внесения │ │ │ │ │ │ │ │ │

записи в ЕГРИП └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

индивидуального предпринимателя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(ОГРНИП)