Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии

Бланк Федеральное агентство

соискателя лицензии воздушного транспорта

Кому ___________________

(должность, Ф.И.О.)

Заявление

о переоформлении лицензии

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

3. Фирменное наименование (если имеется)

___________________________________________________________________________

4. Организационно-правовая форма соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

4. Местонахождение соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

(адрес с указанием почтового индекса)

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

6. Телефон _________ 7. Факс ________ 8. АФТН _________ 9. E-mail _________

10. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ _________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

11. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

присвоении ИНН ____________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

12. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___________________________________________________________________________

13. Сертификат эксплуатанта N ____________ дата выдачи ____________________

14. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии ________________________________________

15. Содержание заявления

Я, нижеподписавшийся, ____________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действуя на основании ____________________________________________________,

(устава, положения, утвержденного,

зарегистрированного кем, когда)

Прошу переоформить лицензию на деятельность по перевозкам воздушным

транспортом пассажиров (за исключением случая, если указанная деятельность

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) в связи с

___________________________________________________________________________

(указывается причина переоформления)

16. Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на _____ л.

(опись прилагается в двух экземплярах)

За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель

лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

_____________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.