Приложение N 4. Образец заявления на выдачу заключения об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Федеральным

агентством по недропользованию

государственной услуги по выдаче

заключений об отсутствии полезных

ископаемых в недрах под участком

предстоящей застройки и разрешения

на осуществление застройки площадей

залегания полезных ископаемых,

а также размещение в местах

их залегания подземных сооружений

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

НА ВЫДАЧУ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

В НЕДРАХ ПОД УЧАСТКОМ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ЗАСТРОЙКИ

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит выдать заключение об отсутствии (наличии) полезных ископаемых в

недрах под участком предстоящей застройки, расположенном

___________________________________________________________________________

(местонахождение участка предстоящей застройки)

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)