Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о предоставлении субсидии на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

------------------------------------------------------------------

В уполномоченный орган по

предоставлению

субсидий города (р-на)

_________________________

от гражданина(ки) _______

_________________________

_________________________

Номер дом. телефона

________________________,

Номер раб. телефона

________________________,

Номер контактного

телефона

________________________.

Заявление

о предоставлении субсидии на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом

помещении по адресу: _____________________________________________

___________________________________________ и перечислять субсидии

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский

счет _____________________________________________________________

______________________________.

2. Представленные мною документы и копии документов в

количестве __________ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _______ шт.;

- о доходах членов семьи - _______ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные

услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам

- _______ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - _______ шт.;

- о гражданстве - ________ шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого

помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение

твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со

сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье

(изменение места постоянного жительства, основания проживания,

гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в

течение 1 месяца после наступления этих событий.

4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том

числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах

(организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению

и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их

выполнять.

________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)

Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты

________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.

(подпись (фамилия) (дата)

должностного лица)

Дело сформировано

________________________/___________/ "__" ________ 200_ года.

(подпись (фамилия) (дата)

должностного лица)

Дело проверено

_______________________/____________/ "__" ________ 200_ года.

(подпись должностного (фамилия) (дата)

лица или

руководителя

уполномоченного

органа)

Решение (ненужное зачеркнуть):

Решение, выдаваемое на руки заявителю, можно оформить в виде

отрывного талона заявления на субсидию.

Предоставить субсидию в размере ______ рублей ______ копеек на

_____________ месяцев с ______________ 200_ г. до ________________

200_ г.

Отказать в предоставлении субсидии на основании ______________

_________________________________________________________________.

_________________________/____________ "__" ________ 200_ года.

(подпись должностного (фамилия) (дата)

лица или

руководителя

уполномоченного

органа)

МП

Приостановить перечисление субсидии на основании _____________

_________________________________________________________________.

_________________________/____________ "__" ________ 200_ года.

(подпись должностного (фамилия) (дата)

лица или

руководителя

уполномоченного

органа)

МП

Прекратить предоставление субсидии на основании ______________

_________________________________________________________________.

_________________________/____________ "__" ________ 200_ года.

(подпись должностного (фамилия) (дата)

лица или

руководителя

уполномоченного

органа)

МП