Приложение

к Положению (Приложение N 9)

Список изменяющих документов

(в ред. Указания ЦБ РФ от 25.12.2000 N 881-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

______________________________________

(наименование учреждения Банка России)

______________________________________

(наименование лечебного учреждения)

КВИТАНЦИЯ N

НА ПРИЕМ ВЕЩЕЙ, ЦЕННОСТЕЙ И ДОКУМЕНТОВ ОТ БОЛЬНОГО

от кого ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

поступившего на лечение "__" _________________ г.

┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬─────────────┐

│ N │ Наименование вещей, │ Характеристика │ Количество │

│п/п │ ценностей, документов │ │ │

├────┼───────────────────────┼─────────────────┼─────────────┤

└────┴───────────────────────┴─────────────────┴─────────────┘

и так далее

Вещи, ценности, документы, перечисленные в описи

Сдал ______________________ _____________________

(подпись больного (расшифровка подписи)

или сопровождающего)

Принял ______________ _____________ ________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Перечисленные в описи вещи на ответственное хранение

Принял ______________ _____________ ________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Вещи (ценности)

получил полностью ____________________________ _______________

(подпись больного или лица, (расшифровка

получившего вещи (ценности) подписи)

для вручения больному)

"__" ___________________ г.