Медицинское заключение о состоянии здоровья лица, оформляющегося в центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Дата, месяц и год рождения _______________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Группа инвалидности ____________

Основной диагноз _________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: - медицинских противопоказаний к принятию на

(нужное - обслуживание Центром нет

подчеркнуть) - нуждается в обслуживании Специализированным

отделением социально - медицинского обслуживания

на дому

- не может обслуживаться Центром

Наименование учреждения, выдавшего заключение ________________

Фамилия врача ___________

Подпись врача ___________ "__" __________ 199_ г.

Печать учреждения