Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в обслуживании центром социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов

1. Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество ___________

2. Дата, месяц и год рождения ____________________________________

3. Домашний адрес, телефон _______________________________________

4. Семейное положение ____________________________________________

5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _______________

__________________________________________________________________

6. Группа инвалидности ____________

7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ____________

8. Среднедушевой доход ____________

9. Условия проживания ____________________________________________

(частный дом, отдельная квартира,

__________________________________________________________________

коммунальная комната, этаж, жилая площадь)

10. Наличие коммунально - бытовых удобств ________________________

(водопровод, центральное

__________________________________________________________________

отопление, ванная, лифт и т.д.)

11. Степень самообслуживания _____________________________________

(полная, частичная, отсутствует)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нуждается в обслуживании отделением

__________________________________________________________________

(наименование отделения )

постоянно, временно на срок _____, бесплатно, на условиях

частичной, полной оплаты (указать)

Должность и подпись лица,

проводившего обследование ____________________________________

Дата составления Акта _______________________