3. Реквизиты получателя

Наименование	ИНН	КПП	Код по БК	Код по ОКТМО	Лицевой счет	Банковский счет	Наименование банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель

(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо) _____________ ___________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Отметка органа Федерального казначейства │

│ о регистрации Заявки на возврат │

│ │

│Номер заявки ______________ │

│ │

│Ответственный │

│исполнитель ____________ __________ ____________ _________ │

│ (должность) (подпись) (расшифровка (телефон) │

│ подписи) │

│ │

│"__" _________ 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Номер страницы ___

Всего страниц ___