Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

__________________________________

(руководителю научной организации,

подведомственной Федеральному

агентству научных организаций)

от гражданина(ки) _______________,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

проживающего(ей) по адресу _______

__________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне, ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт ______________, выданный __________________________________________

"__" ________ ____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения

жилого помещения на территории ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт _______________________, выданный _________________________________

"__" ________________ ____ г., проживает по адресу ________________________

__________________________________________________________________________;

дети:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________;

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный

________________________________________________ "__" ____________ ____ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

степень родства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________, выданный

_________________________________________________ "__" ____________ ____ г.

В соответствии с ______________________________________________________

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории ______________________________________________________

(наименование категории граждан, имеющих право

__________________________________________________________________________,

на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета

для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "__" _________ ____ г.

в ____________________________________.

(место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для

не имеем (имеем)

постоянного проживания на территории Российской Федерации ----------------.

(ненужное

зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности:

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской

Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

___________________________________________________________________________

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения

___________________________________________________________________________

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

__________________________________________________________________________.

дата и сумма выплаты, в случае получения государственного

жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат,

серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

совершал (не совершал)

государственную или муниципальную собственность), -----------------------.

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого

помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность):

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в федеральных органах исполнительной власти, включая в Федеральной

налоговой службе, Федеральной миграционной службе, Федеральной службе

государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на

обработку персональных данных.

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с

законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не

соответствующих действительности и послуживших основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

__________________________________________ _______________ ______________

(фамилия, имя, отчество (подпись) (дата)

(при наличии) заявителя)

Члены семьи с заявлением согласны: <1>

1) ________________________________________________________ _____________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

2) ________________________________________________________ _____________;

(ф.и.о.) (подпись)

3) ________________________________________________________ _____________;

(ф.и.о.) (подпись)

4) ________________________________________________________ _____________.

(ф.и.о.) (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)