Приложение 17. Акт предварительного расследования причин аварии местной комиссией

АКТ

предварительного расследования причин аварии

местной комиссией

_____________________ ______________________________

(дата) (место составления)

Местная комиссия, назначенная _________________________________________

_______________________________________________________________________

(кем назначена, наименование, дата, номер документа)

в составе председателя ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________________

занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_______________________________________________________________________

занимаемая должность и место работы)

составили настоящий акт предварительного расследования причин аварии,

произошедшей на ___________________________________________________________

(наименование здания, сооружения,

_______________________________________________________________________

его местонахождение и принадлежность)

Краткое описание аварии с указанием даты и времени суток, когда она

произошла, объем разрушенных конструкций, количество пострадавших и других

данных, характеризующих аварию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние здания, сооружения перед аварией: стадия строительства,

степень возведения отдельных конструкций и завершения строительно-монтажных

работ, срок эксплуатации и другие данные, определяющие состояние здания,

сооружения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Краткая характеристика обстоятельств, при которых произошла авария:

состояние погоды, работы, производившиеся при возведении или эксплуатации

здания, сооружения и вблизи него непосредственно перед аварией, фактические

нагрузки и воздействия на конструкции и основания зданий, сооружений,

возникшие в стадии их возведения или эксплуатации, и т.п.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о вынужденной разборке части обрушившихся конструкций здания,

сооружения, о расположении конструкций до их разборки, место их хранения

после разборки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мероприятия, осуществляемые по предотвращению распространения аварии __

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предполагаемые причины аварии по результатам опроса очевидцев аварии

или объективным данным ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Когда, кем и каким организациям передано донесение о произошедшей

аварии ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень приложений <*>

--------------------------------

<*> К акту прилагаются фотоснимки, чертежи, зарисовки или описания,

зафиксировавшие положение конструкций здания, сооружения до срочной

разборки в целях спасения пострадавших, справка о состоянии погоды,

материалы опроса свидетелей аварии и другие материалы по усмотрению местной

комиссии.

Председатель местной комиссии _________________________________________

(подпись)

Члены комиссии ________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(подписи)