Приложение N 2. Направление на медицинское освидетельствование (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп

органа внутренних дел

(воинской части)

НАПРАВЛЕНИЕ N ________

на медицинское освидетельствование

В ________________ военно-врачебную комиссию ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование)

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,

год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной службе по

контракту во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы

внутренних дел (военную службу по контракту) на ___________________________

(должность,

___________________________________________________________________________

наименование подразделения и группа предназначения)

___________________________________________________________________________

1.2. Годности к поступлению в _____________________________________________

(наименование образовательного учреждения,

___________________________________________________________________________

его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения,

его факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в __________________________________

(должность, наименование

___________________________________________________________________________

подразделения и вида деятельности, группа предназначения, номер

войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ______________

(выслуга лет,

___________________________________________________________________________

причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других

войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях

___________________________________________________________________________

(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей

___________________________________________________________________________

Инструкции, либо иностранное государство)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7. ______________________________________________________________________

(указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ______________________________________________________________

(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)

___________________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________

___________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________

(наименование комиссии)

проводилось _______________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную

службу, поступил на военную службу по контракту) __________________________

(число, месяц, год,

___________________________________________________________________________

для военнослужащих - какой призывной комиссией призван)

6. Контракт заключен до ___________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________

(кадровый

___________________________________________________________________________

аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)

Начальник

Командир ________________________________

(специальное, воинское звание,

подпись, инициал имени, фамилия)

Телефон __________________

М.П.

"__" ___________ 20__ г.