Приложение N 7. Справка (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп медицинского

(военно-медицинского)

учреждения (военно-врачебной

комиссии)

СПРАВКА N ___________

___________________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

___________________________________________________________________________

место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким военкоматом

___________________________________________________________________________

и когда призван, поступил на военную службу по контракту)

освидетельствован _____________ военно-врачебной комиссией ________________

___________________________________________________________________________

(наименование комиссии)

"__" _____________ 20__ г.

Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) категория годности к службе (военной службе) (годность к службе в

должности, по военно-учетной специальности):

На основании статьи ________ графы ____________ расписания болезней и графы

________________ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25

февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом

МВД России от __________ 20__ г. N _____) (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(указать итоговое заключение комиссии)

Председатель комиссии _________________________________

М.П. (специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь _________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________