Приложение N 6. Протокол (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ N ___________

заседания _______________ военно-врачебной комиссии _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

от "__" _______________ 20__ г. по определению причинной связи заболевания,

увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе

(службе в органах внутренних дел) на момент увольнения (нужное записать)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения ___________________________________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

4. Воинское или специальное звание ________________________________________

5. В Вооруженных Силах с ___________________ по ___________________________

6. В органах внутренних дел с ___________________ по ______________________

7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату

документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера): __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Установлено:

Фамилия _____________________________ Имя _________________________________

Отчество ____________________________ год рождения ________________________

Воинское или специальное звание ___________________________________________

Призван (поступил по контракту)

на военную службу "__" ___________________________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(указать военный комиссариат, область, город, район)

поступил на службу в органы внутренних дел "__" ______________ 20__ г.

Указать данные о прохождении военной службы, службы в органах внутренних

дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период увольнения

(вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием

времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в состав

действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в

ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому

основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной

службы (из органов внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства

получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний,

нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях,

выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое

лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование

ВВК, дату, заключение и прочее

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому

вопросу ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач-эксперт: _____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

11. Результаты голосования членов комиссии:

"ЗА" ________________________ человек, "ПРОТИВ" __________________ человек.

Особое мнение членов комиссии _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Члены комиссии ________________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

________________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

________________________________________

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

13. Приложение к протоколу заседания _______ ВВК __________________________

(указать наименование)

_______________________________ от "__" _________ 20__ г. N _______________

на _____________ листах (выписки из рассмотренных документов).

14. Заключение ___________ ВВК ____________________________________________

(указать наименование)

от "__" ____________ 20__ г. N __________ отправлено ______________________

(указать, кому

___________________________________________________________________________

отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)

Документы подшиты в дело N ____________ том ______ стр. ______ за 20__ год.

Секретарь комиссии ________________________________________________________

(специальное или воинское звание, подпись, фамилия,

инициалы)