Приложение N 1. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного военнослужащим в период прохождения военной службы

Приложение N 1

к Порядку (пп. 7, 8, 9, 16)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-медицинского учреждения

(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА

о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного

военнослужащим в период прохождения военной службы

N _____ "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

в период прохождения военной службы в войсковой части ____________________,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,

"__" ________ ____ г. получил ____________________ увечье (ранение, травму,

(тяжелое или легкое)

контузию) _________________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением

___________________________________________________________________________

(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации))

в связи с чем находился на лечении с "__" ___________________ ____г.

в _________________________________________________________________________

(указывается наименование военно-медицинского учреждения

___________________________________________________________________________

(медицинской организации))

Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

Председатель военно-врачебной комиссии

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)