Приложение N 7. Заявление

Руководителю

____________________________________

(наименование страховой организации)

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________,

проживающего по адресу: ____________

____________________________________

____________________________________

паспорт серия ______ N _____________

выдан ______________________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, в связи с

___________________________________________________________________________

(указывается причина обращения (страховой случай)

___________________________________________________________________________

в соответствии с п. 4 Федерального закона N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму получал _________________

(да или нет)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

БИК банка, номер лицевого счета заявителя) <*>

В соответствии с п. 3 ст. 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N

52-ФЗ я, ________________________________________, отказываюсь от получения

(фамилия, инициалы заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" _______________ ____ г.

Подпись заявителя ____________________

Подпись ______________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

___________________________________________________________________________

лица воинской части (военного комиссариата))

М.П.