1. Общие требования к структуре электронной персональной медицинской записи

1. ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СТРУКТУРЕ ЭЛЕКТРОННОЙ ПЕРСОНАЛЬНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ЗАПИСИ

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) может содержать описание произведенного осмотра или обследования (в том числе лабораторного или инструментального), консультации, назначения, описание выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии пациента и т.д.

Основные разделы электронной медицинской карты устанавливают общие требования к формализации ЭПМЗ. Под формализацией в данном случае понимается структурирование информации, представляемой в виде ЭПМЗ. Требования распространяются на любые ЭПМЗ, независимо от медицинской организации, их сформировавшей (стационарного, амбулаторного или другого учреждения). Требования распространяются на любые ЭПМЗ, независимо от медицинской организации, их сформировавшей (стационарного, амбулаторного или другого учреждения).

Структура ЭПМЗ включает следующий набор элементов (обязательных и необязательных).

Идентификатор пациента - обязательный элемент, однозначно определяющий, к какому пациенту относится данная ЭПМЗ. Идентификатор, как правило, является ссылкой к списку пациентов данного учреждения, содержащемуся в электронном медицинском архиве. Однако идентификатором может являться и набор реквизитов пациента, позволяющий однозначно найти его среди пациентов данной медицинской организации.

Идентификатор данной ЭПМЗ - обязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве соответствующей медицинской организации.

Идентификатор автора ЭПМЗ - обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто является автором данной ЭПМЗ и несет ответственность за ее содержание.

Дата и время ЭПМЗ - дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (дата и время осмотра пациента, проведения консультаций, забора биоматериала для анализа и др.). Дата - обязательный элемент; время - указывается там, где оно имеет значение.

Дата и время подписания ЭПМЗ (системные дата и время) - обязательный элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса записи:

1. если дата и время подписания ЭПМЗ указаны, то запись закончена и доступна другим медицинским работникам в качестве официального медицинского документа;

2. если дата и время подписания ЭПМЗ не указаны, то запись не закончена и является рабочим документом автора или группы сотрудников, недоступным для других медицинских работников.

Код ЭП - обязательный элемент, полученный методом подписания содержимого ЭПМЗ и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи автора ЭПМЗ. Электронной подписью закрепляется все содержимое ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы, с тем, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности ЭП.

Номер ЭМК - обязательный элемент, позволяющий определить, в рамках какой ЭМК составлена данная ЭПМЗ.

Текст ЭПМЗ - необязательный элемент. Представляет собой текстовое содержание данной ЭПМЗ (результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.).

Прикрепленный файл - необязательный элемент. Содержит дополнительную иллюстрирующую информацию о ЭПМЗ (медицинские изображения (фотографии), графические материалы и т.д.).

ЭПМЗ может включать в себя и другие структурные элементы, определенные правилами работы конкретной медицинской организации.