Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы (приложение N 3 к приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416)

В адрес страховой организации

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

гражданство __________ дата рождения _________

адрес места жительства (регистрации) или места

пребывания: __________________________________

______________________________________________

удостоверение личности (паспорт) серия _______

_________________________ N __________________

выдано _______________________________________

(кем и когда выдано)

ИНН __________________________________________

(указывается при наличии)

телефоны: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______

___________________________________________________________________________

(указывается страховой случай)

___________________________________________________________________________

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _

___________________________________________________________________________

(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка

и его полные платежные реквизиты)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(указываются документы, определенные постановлением Правительства

___________________________________________________________________________

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" ______________ ____ г. ___________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя _____________________________________________ заверяю

(фамилия, инициалы)

________________________________ _______________

(должность, фамилия, инициалы) (подпись)

"__" ______________ ____ г.

(дата)

М.П.".