Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы (приложение N 2 к приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416)

В адрес страховой организации

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

гражданство __________ дата рождения _________

адрес места жительства (регистрации) или места

пребывания: __________________________________

______________________________________________

документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия ___________________ N __________________

выдан ________________________________________

(кем и когда выдан)

данные миграционной карты, документ,

подтверждающий право на пребывание

(проживание) в Российской Федерации <*> ______

ИНН __________________________________________

(указывается при наличии)

телефоны: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне <**> страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) _________________________________________________________

(указывается родственное отношение к погибшему

(умершему), его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _

___________________________________________________________________________

(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка

и его полные платежные реквизиты)

Одновременно сообщаю, что у ____________________________ имеются другие

(фамилия, инициалы)

члены семьи, проживающие __________________________________________________

(указываются супруг(а), дети, родители погибшего

___________________________________________________________________________

(умершего) либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства

(регистрации) или места пребывания)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(указываются документы, определенные постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" ____________ ____ г. ___________________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя _____________________________________________ заверяю

(фамилия, инициалы)

__________________________________ _____________

(должность, фамилия, инициалы) (подпись)

"__" ______________ ____ г.

М.П. (дата)