Приложение N 11. Справка о травме

Приложение N 11

к Инструкции (пп. 139, 204,

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

воинской части

СПРАВКА О ТРАВМЕ

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения

__________________________________________________________________

получившего травму)

__________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г. _________________________________________

__________________________________________________________________

(указать день, месяц, год получения

__________________________________________________________________

травмы, обстоятельства,

__________________________________________________________________

при которых получена травма)

__________________________________________________________________

Справка выдана для предъявления __________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование учреждения, в которое

__________________________________________________________________

представляется справка)

Командир (начальник) _____________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

М.П.