Приложение N 4. Лист медицинского освидетельствования

Приложение N 4

к Инструкции (пп. 94, 97,

См. данную форму в MS-Word.

ЛИСТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Жалобы ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования _________________________________

__________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски) ______________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение врача-специалиста. На основании статьи ____________

графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о

военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением

Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

__________________________________________________________________

(указать категорию годности к военной службе,

показатель предназначения)

__________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия врача)

"__" ___________ 200_ г.