Приложение N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение

┌────────────┐

│ Место │

│ для │

│фотокарточки│

└────────────┘

(печать

военного

комиссариата,

войсковой

части)

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения _____________________

__________________________________________________________________

(на военнослужащего указать воинское звание)

2. Место жительства (адрес) __________________________________

(на военнослужащего указать адрес

и условное наименование части)

__________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания

за последние 12 месяцев __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Результаты обследования и освидетельствования:

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│ Обследование │ Освидетельствование │

│ ├───────────────────┬───────────────────┤

│ │ предварительное │ окончательное │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Жалобы и анамнез │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Флюорография органов │ │ │

│грудной клетки │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Рентгенография околоно- │ │ │

│совых пазух │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Общий анализ крови │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Анализ крови на вирус │ │ │

│иммунодефицита │ │ │

│человека │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Анализ крови на сероло- │ │ │

│гические реакции на │ │ │

│сифилис │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Исследование на предмет │ │ │

│употребления наркотичес-│ │ │

│ких веществ │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│ЭКГ-исследования │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Общий анализ мочи │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Другие исследования │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Рост/масса тела │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Динамометрия ручная: │ │ │

│(правая/левая кисть) │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Динамометрия становая │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Терапевт │ │ │

│Эндокринная система │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Сердечно-сосудистая сис-│ │ │

│тема │ │ │

├────────────────────────┼─────┬─────┬───────┼─────┬─────┬───────┤

│Функциональная проба: │в по-│после│через 2│в по-│после│через 2│

│ │кое │наг- │мин. │кое │наг- │мин. │

│ │ │рузки│ │ │рузки│ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────┤

│- пульс в минуту │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼───────┤

│- артериальное давление │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────┴─────┴───────┼─────┴─────┴───────┤

│Органы дыхания │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Органы пищеварения │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Почки │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Селезенка │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Хирург │ │ │

│Лимфатические узлы │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Костно-мышечная система │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Периферические сосуды │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Мочеполовая система │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Анус и прямая кишка │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Невропатолог │ │ │

│Черепно-мозговые нервы │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Двигательная сфера │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Рефлексы │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Чувствительность │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Вегетативная нервная │ │ │

│система │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Психиатр │ │ │

│Восприятие │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Интеллектуально-мнести- │ │ │

│ческая сфера │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Эмоционально-волевая │ │ │

│сфера │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼─────────┬─────────┼─────────┬─────────┤

│Офтальмолог │ правый │ левый │ правый │ левый │

│ │ глаз │ глаз │ глаз │ глаз │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Цветоощущение │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Острота зрения без кор- │ │ │ │ │

│рекции │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Острота зрения с коррек-│ │ │ │ │

│цией │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Рефракция скиаскопически│ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Бинокулярное зрение │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Ближайшая точка ясного │ │ │ │ │

│зрения │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Слезные пути │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Веки и конъюнктивы │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Положение и подвижность │ │ │ │ │

│глазных яблок │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Зрачки и их реакция │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Оптические среды │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Глазное дно │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┴─────────┼─────────┴─────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Оториноларинголог │ │ │

│Речь │ │ │

├────────────────────────┼─────────┬─────────┼─────────┬─────────┤

│ │ справа │ слева │ справа │ слева │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Носовое дыхание │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Восприятие шепотной речи│ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Барофункция уха │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Функции вестибулярного │ │ │ │ │

│аппарата │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┤

│Обоняние │ │ │ │ │

├────────────────────────┼─────────┴─────────┼─────────┴─────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Стоматолог │ │ │

│Прикус │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Слизистая полости рта │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Зубы │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Десны │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дерматовенеролог │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Диагноз: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Заключение: │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Дата, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Другие врачи-специалис- │ │ │

│ты ├───────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤

│Диагноз, заключение, да-│ │ │

│та, подпись, инициал │ │ │

│имени, фамилия врача │ │ │

└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

7. Заключения военно-врачебных комиссий:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

_____________________________________ "__" __________ 200_ г.:

(указать наименование комиссии)

на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и

ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

2003 года N 123)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

________________________________________ "__" ___________ 200_ г.:

(указать наименование комиссии)

на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

2003 года N 123) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.