Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 28.12.2020 N 575.
Приказ Минтранса России от 30.04.2013 N 149 (ред. от 21.09.2017) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам...

Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по перевозкам железнодорожным

транспортом пассажиров

(пункт 23)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 N 367)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В _____________________________________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N __________

дата "__" ______________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии

с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I),

ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31,

ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874)

2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности в соответствии с Положением о лицензировании заявляемого

вида деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5. Фирменное наименование юридического лица

6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя

7. Место нахождения/почтовый адрес с указанием индекса

8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

10. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест)

12. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон (с указанием кода города)

Телефакс

Адрес электронной почты

Приложение: документы на _______ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _____________ _________________________

"__" _________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 1. Сведения о местонахождении, контактных телефонах и адресах официальных сайтов территориальных органов Ространснадзора Приложение N 3. Опись документов, представленных к заявлению (Образец)