Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 28.12.2020 N 575.
Приказ Минтранса России от 30.04.2013 N 149 (ред. от 21.09.2017) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам...

Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию деятельности

по перевозкам железнодорожным

транспортом пассажиров

(пункт 24)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 N 367)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В _____________________________________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N ___________________

дата "__" ______________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии

с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590,

N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4322;

2013, N 9, ст. 874)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или

приложения к лицензии и виды выполняемых работ и оказываемых услуг

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5. Фирменное наименование юридического лица

6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя

7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса

8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):

11. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон (с указанием кода города)

Телефакс

Адрес электронной почты

Приложение: документы на ____________ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ___________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 3. Опись документов, представленных к заявлению (Образец) Приложение N 5. Заявление (Форма)