Приложение N 3. Наградной лист (Рекомендуемая форма)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(точное наименование организации)

___________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок,

___________________________________________________________________________

село, деревня)

6. Образование ____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного

___________________________________________________________________________

заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждения (государственными,

ведомственными)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Общий стаж службы (работы) ____________ Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе _______________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

___________________________________________________________________________

(Должность, подпись, фамилия инициалы, работника кадровой службы)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель Председатель собрания

коллектива

___________________________________ ___________________________________

(подпись) (подпись)

___________________________________ ___________________________________

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _______________ 201_ года "__" _______________ 201_ года