Приложение N 1. Заявка медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации (Форма)

Заявка

медицинской организации на включение в перечень

медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную

медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований,

предусмотренных в федеральном бюджете Министерству

здравоохранения Российской Федерации

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма медицинской

организации: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Адрес места нахождения медицинской организации, адреса мест

осуществления медицинской деятельности: ___________________________________

__________________________________________________________________________.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _________

__________________________________________________________________________.

4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

медицинской организации: __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации: ___________

__________________________________________________________________________.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды

высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов

высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством

здравоохранения Российской Федерации на основании части 4 статьи 34

Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724): ______________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.