Приложение В. Оформление протокола инструментального контроля гигиенических требований к микроклимату производственных помещений

______________________________________

(наименование и адрес организации)

Утверждаю ___________________

(должность)

______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Аккредитованная испытательная лаборатория

(испытательный лабораторный центр)

Юридический адрес _________________________________________________________

Телефон, факс _____________________________________________________________

Аттестат аккредитации N ______________ от "__" ____________________ 20__ г.

Зарегистрирован в Госреестре N ___________ от "__" ________________ 20__ г.

Действителен "__" ___________ 20__ г.

ПРОТОКОЛ

инструментального контроля

микроклимата производственных помещений

"__" ___________ 20__ г. N ________

Дата и время измерений

Наименование и адрес объекта, где проводились измерения

Цель измерений

Измерения проводились в присутствии

______________________________________ _________________________

(уполномоченный представитель объекта) (Ф.И.О., должность)

___________________________________________________________________________

Наименование средств измерений и сведения о государственной поверке:

┌──────────────┬───────────────┬─────────────────────┬───────────┐

│ Наименование │ Номер │ Свидетельство о │Поверен до │

│ средства │ │ поверке │ │

│ измерения │ ├──────────┬──────────┤ │

│ │ │ номер │ дата │ │

├──────────────┼───────┬───────┼──────────┼──────────┼───────────┤

├──────────────┼───────┼───────┼──────────┼──────────┼───────────┤

└──────────────┴───────┴───────┴──────────┴──────────┴───────────┘

Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились

измерения и давалось заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Источники климатических воздействий и их характеристики ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План производственного участка (помещения), описание расположения

контролируемых участков

Результаты измерений:

┌──────────┬─────────┬──────────┬────────────────────┬───────────┐

│Измеряемый│ Единицы │Результаты│Результаты измерения│Допустимое/│

│ параметр │измерения│измерения │с учетом погрешности│оптимальное│

│ │ │ │ │ значение │

├──────────┼─────────┼──────────┼────────────────────┼───────────┤

├──────────┼─────────┼──────────┼────────────────────┼───────────┤

├──────────┼─────────┼──────────┼────────────────────┼───────────┤

└──────────┴─────────┴──────────┴────────────────────┴───────────┘

Дополнительные сведения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────┐

│ │ Должность │Фамилия, инициалы│ Подпись │

├───────────┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────┤

│Измерения ├──────────────────────┼─────────────────┼───────────┤

│проводил(и)├──────────────────────┼─────────────────┼───────────┤

│ │Руководитель отделения│ │ │

│ │(лаборатории) │ │ │

└───────────┴──────────────────────┴─────────────────┴───────────┘