Приложение N 5. Заявление о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н
См. данную форму в MS-Word.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
__________________________________________________________________________,
(указывается гражданство лица, которому возобновляется выплата
ежемесячной доплаты к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического __________________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ______________________________________;
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│удостоверяющего личность│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐
Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
В настоящее время │ │ работаю │ │ не работаю (сделать отметку
└─┘ └─┘ в соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество ее представителя)
Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона _____________________________________________
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│удостоверяющего личность│ │
│представителя │ │
├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Наименование документа, подтверждающего│ │
│полномочия представителя │ │
├─────────────┬─────────────┬───────────┼─────────────────────────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │
├─────────────┼─────────────┴───────────┴─────────────────────────────────┤
└─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в
соответствии с: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
┌─┐
│ │ Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном
└─┘ социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации"
┌─┐
│ │ Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном
└─┘ социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций
угольной промышленности"
в связи с оставлением работы, дающей право на ежемесячную доплату к
пенсии, "__" __________ 20__ г. (указывается дата оставления работы).
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за
собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) или приостановление выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на
доплату к пенсии);
об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на
основании которых была установлена доплата к пенсии.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Наименование документа │
│п/п │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
С положениями, указанными в разделе 4 настоящего заявления о
возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
┌─────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Дата │ Подпись гражданина │ Расшифровка подписи │
│ заполнения │ (представителя) │ (фамилия, инициалы) │
│ заявления │ │ │
├─────────────┼──────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────────────┘
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей