Приложение N 3. Заявление о перерасчете размера ежемесячной доплаты к пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

__________________________________________________________________________,

(указывается гражданство лица, которому пересчитывается размер ежемесячной

доплаты к пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ______________________________________;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________

___________________________________________________________________________

┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность│ │

├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤

│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │

├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤

│Кем выдан │ │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Дата рождения │ │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Место рождения │ │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

Получаю пенсию в соответствии с ___________________________________________

(указывается федеральный закон, нормативный

правовой акт, в соответствии с которым

гражданин получает пенсию)

__________________________________________________________________________,

Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,

┌─┐ ┌─┐

│ │ осуществляю │ │ оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Юридический адрес организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________

┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность│ │

│представителя │ │

├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤

│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │

├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤

│Кем выдан │ │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│Наименование документа, подтверждающего│ │

│полномочия представителя │ │

├─────────────┬─────────────┬───────────┼─────────────────────────────────┤

│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │

├─────────────┼─────────────┴───────────┴─────────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

└─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной доплаты к пенсии,

назначенной в соответствии с

___________________________________________________________________________

(указывается наименование федерального закона,

нормативного правового акта, в соответствии с которым производится

перерасчет ежемесячной доплаты к пенсии)

___________________________________________________________________________

4. Я предупрежден(а):

___________________________________________________________________________

(указываются положения федерального закона, нормативного правового акта,

о которых предупрежден гражданин)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаются документы:

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │

│п/п │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о перерасчете

размера ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

┌─────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись гражданина │ Расшифровка подписи │

│ заполнения │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │

│ заявления │ │ │

├─────────────┼──────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└─────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────────────┘