(144 мм x 135 мм)

┌────────────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ │Идентификатор ______________________│ Форма N ПД-4сб (налог)│

│ └────┬───────────────────────────────┘ │

│ │_______________________________________________________│

│ │ (наименование получателя платежа) │

│ Извещение │_______________________________________________________│

│ │ (ИНН налогового органа <*> и его сокращенное │

│ │ наименование) │

│ │КПП ______________ ___________________________________│

│ │ Код ОКТМО │

│ │_______________________________________________________│

│ │ (номер счета получателя платежа) │

│ │В _____________________________________________________│

│ │ (наименование банка) │

│ │БИК: _______________ Статус ___________________________│

│ │Кор./счет: ____________________________________________│

│ Кассир │_______________________________________________________│

│ │ (наименование платежа) │

│ │КБК ___________________________________________________│

│ │<*> или иной государственный орган исполнительной │

│ │власти │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│ │_______________________________________________________│

│ │ (наименование получателя платежа) │

│ │_______________________________________________________│

│ │ (ИНН налогового органа <*> и его сокращенное │

│ │ наименование) │

│ │КПП ______________ ___________________________________│

│ │ Код ОКТМО │

│ │_______________________________________________________│

│ │ (номер счета получателя платежа) │

│ │В _____________________________________________________│

│ │ (наименование банка) │

│ │БИК: _________________ Статус _________________________│

│ │Кор./счет: ____________________________________________│

│ Квитанция │_______________________________________________________│

│ │ (наименование платежа) │

│ Кассир │КБК ___________________________________________________│

│ │<*> или иной государственный орган исполнительной │

│ │власти │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ ____________________________________________________│ │

│ (Ф.И.О. плательщика) │ │

│ │ │

│ ____________________________________________________│ │

│ (адрес плательщика) │ │

│ │ │

│ ИНН плательщика: ___________________________________│ │

│ │ │

│ N лицевого счета плательщика: ______________________│ │

│ │ │

│ Сумма _________________________________ руб. __ коп.│ │

│ │ │

│ Плательщик (подпись): Дата: _______│ │

├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ ____________________________________________________│ │

│ (Ф.И.О. плательщика) │ │

│ │ │

│ ____________________________________________________│ │

│ (адрес плательщика) │ │

│ │ │

│ ИНН плательщика: ___________________________________│ │

│ │ │

│ N лицевого счета плательщика: ______________________│ │

│ │ │

│ Сумма _________________________________ руб. __ коп.│ │

│ │ │

│ Плательщик (подпись): Дата: _______│ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘